― 欧州大陸における社会保障制度;医療としての矯正歯科の位置

※以下の内容は,本研究会のために記述したものであり,法律上,会計・税務上,福利厚生上,医療上などのアドバイスを目的とするものではありません.ご自身の責任でご参照ください.

 

ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ(UHC)

すべての人々が基礎的な保健医療サービスを、必要なときに、負担可能な費用で享受できる状態

各国の制度的医療についての要点.

欧州諸国:健康上/well-beingの医療問題として,国家は公平・平等な公的保険医療が適用されている.

欧州における歯列不正の社会的概念と比べると,我が国の医療保障制度はまだ始まったばかりである.以下参照.

配布資料:保険診療の理解のために:歯科(令和3年度版)[PDF形式:1,129KB]

スライド資料:保険診療の理解のために:歯科[PDF形式:1,453KB]NEW7月30日

我が国の医療保険制度の特徴は,「国民皆保険制度」,「現物給付」,「フリーアクセス」の3点に集約されると強調されている.前二者は欧州大陸諸国では一般的制度である.国民が自由に医療機関を選択できる「フリーアクセス」については,公的医療制度,法的制度(専門医,広告など)との整合性も混乱しており,良質かつ適切な医療を,国民へ公平に提供するにはまだまだ多くの改善すべき課題が多い.

ドイツ,英国などにおいて公的医療保障の適応となる歯列不正は,我が国における保険適用される場合より広範囲である.これは 歯列矯正の歴史的背景,健康/疾病の社会文化的概念の違いなどに起因しているのであるが,口腔環境に対する国民の健康格差は大きい.

 

EU MANUAL (2015.2年版)

 

 

― 主要国の医療保障制度概要2017(厚生労働省資料を追加改変)

  日本 ドイツ フランス スウェーデン イギリス アメリカ
制度類型 社会保険方式
国民皆保険
社会保険方式
国民皆保険
社会保険方式
国民皆保険
税方式による公営の
保健・医療サービス
税方式による公営の
保健・医療サービス
NHS, National Health Service
メディケア
メディケイド
民間医療保険
自己負担 30%
外来:なし
入院:1日10€
外来:30%
入院:20%
薬剤:35%
無料
ランスティング
(地方自治体)
原則無料 民間医療保険
加入率67.3%
2018年
歯列矯正
への適応

一部のみ

18才以下
(1)

16才未満
(2)

19才未満
(3)

18才未満
(4)
なし
(5)
適用基準 疾病を伴う
税法上:
社会通念上必要〇
容貌の美化×
KIG
歯科矯正適応グループ
    IOTN  

 

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日本の公的医療保険の流れ  歯科矯正に関するもの

大正  1922年 (旧)健康保険法

昭和  1938年 (旧)国民健康保険法

     1958年 国民健康保険法の制定

     1961年 国民皆保険の実現

     1973年 70歳以上の医療費が無料に(自己負担ゼロ)

            1978年 医療法改正により,標榜診療科 「矯正歯科」 「小児歯科」 の追加

     1982年 唇顎口蓋裂の保険導入

     1983年 老人保健法の施行

     1984年 職域保険(被用者保険)本人の自己負担1割

平成  1990年 顎変形症の保険導入

  1995年 学校歯科健診に歯並びの項目が追加

     1996年 顎口腔機能診断施設基準の追加

     1997年 同自己負担2割

     2003年 同自己負担3割

     2006年 別に厚生労働大臣が定める疾患の追加

     2008年 後期高齢者医療制度始まる

           別に厚生労働大臣が定める疾患の追加

     2010年 別に厚生労働大臣が定める疾患の追加

     2012年 別に厚生労働大臣が定める疾患の追加

     2015年 医療保険制度改革法が成立

     2016年 別に厚生労働大臣が定める疾患の追加

             (国民健康保険への財政支援の拡充、

              入院時の食事代の段階的引き上げ、

              紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入などが盛り込まれた)

     2018年 国民健康保険の財政運営が、市町村から都道府県単位に変更

           別に厚生労働大臣が定める疾患の追加

           前歯3歯以上の永久歯萌出不全に起因した咬合異常(埋伏歯開窓術を必要とするものに限る。)

令和  2020年 別に厚生労働大臣が定める疾患の追加

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OECD加盟国の保健医療費の状況(2018年)

OECD Health Statics 2021

 

英国:  イギリスの歴史

イギリス政府の運営する公的保険医療制度(NHS, National Health Service)は,税収などによる一般財源から賄われているため,医療機関を原則無料で利用可能(処方薬,歯科,眼科検診を除く).イギリス国民以外,以下の条件を満たす場合は利用できる.

・ 6か月以上イギリスに合法的に滞在することが可能なビザを取得している学生

・ ワーキングビザ(YMS)など働く上で合法的に滞在することが可能な方

・ 永住目的(パートナーシップビザ、結婚ビザなど)で移住する方。

歯科治療については,4つの価格帯に分類され,歯列矯正はBand 3: £282.80(約43,000円)を支払うことで治療を受けることができる.

NHS: Braces and orthodontics

歯列矯正は18歳未満は無料だが,治療の必要性はIOTNによってGrade 1~5に分類評価され,Grade3以上は健康上の理由としてNHS治療が適応される.

 

NHS England Guides for commissioning dental specialties- Orthodontics

Equality and Health Inequalities Statement: 歯列矯正は,健康上の平等を達成するためのイギリス医療保険制度の核心として,また健康のみならず患者の心理社会的側面におけるwell-beingを改善する医療である.

 

Grade 1 is almost perfection

Grade 2 is for minor irregularities such as:

● slightly protruding upper front teeth

● slightly irregular teeth

● minor reversals of the normal relationship of upper and lower teeth which do not interfere with normal function.

Grade 3 is for greater irregularities which normally do not need treatment for health reasons.

● upper front teeth that protrude less than 4 mm more than normal

● reversals of the normal relationship of upper teeth which only interfere with normal function to a minor degree; by less that 2 mm.

● irregularity of teeth which are less than 4 mm out of line

● open bites of less that 4 mm

● deep bites with no functional problems

Grade 4 is for more severe degrees of irregularity and these do require treatment for health reasons.

● upper front teeth that protrude more than 6 mm

● reversals of the normal relationship of upper teeth which interfere with normal function greater than 2 mm

● lower front teeth that protrude in front of the upper more than 3.5 mm

● irregularity of teeth which are more than 4 mm out of line

● less than the normal number of teeth (missing teeth) where gaps need to be closed

● open bites of more than 4 mm

● deep bites with functional problems

● more than the normal number of teeth (supernumerary teeth)

Grade 5 is for severe dental health problems

● when teeth cannot come into the mouth normally because of obstruction by crowding, additional teeth or any other cause.

● a large number of missing teeth.

● upper front teeth that protrude more than 9 mm

● lower front teeth that protrude in front of the upper more than 3.5 mm and where there are functional difficulties too

● cranio-facial anomalies such as cleft lip and palate.

 

待機リストが長いためこれを避けたい場合や,無料のNHS治療を受ける資格がない場合は,NHS以外のプライベートクリニックでの治療を選択できる.

 

NHSの7つの憲章

・ 万人への普遍的なサービス提供

・ 利用者の支払い能力ではなく、臨床的必要性に基づいた医療

・ 技術・専門性において高いスタンダードをめざす

・ すべての患者の心に届くサービスをめざす

・ 関連する患者・地方コミュニティ・市民全員らと、組織を超えて連携する

・ 納税者から得た原資を、最も高品質・効率的・公平・持続可能に活用する

・ NHSのサービスは市民・コミュニティ・患者への説明責任を果たせるものであること

 

市民の義務として,以下が規範が求められる.

・ 市民は自分自身および家族の健康に関心を持ち、責任を持つべきである

・ 市民はNHS制度へのアクセス拠点となるGP医に登録すべきである

・ NHSスタッフおよび他の患者へ敬意を払うべきである(暴力行為は起訴・診療拒否される)

・ 自己の状況や健康状態は正確に申告すべきである

・ アポイントメントを守り、キャンセルは常識的に行うべきである。そうでなければ最長の待ち時間にもなりえる

・ 患者は同意したならば治療手段に従い、それが難しい場合はそれをスタッフに告げるべきである

・ ワクチン接種などの公衆衛生プログラムに参加すべきである

・ 臓器提供に関する本人意思を表示するべきである

・ 受けた治療や病状変化について、副作用などの良い面も悪い面もフィードバックを行うべきである(匿名のフィードバック手法が提供される)

参考: 澤憲明氏の記事「英国のお医者さん」

 

 

フランス:  フランスの歴史

フランスの医療では,社会保険制度によるユニバーサルヘルスケアが達成されており,その所管はフランス厚生省である.公立病院,非営利団体による病院(公的医療と提携している),私的営利病院という3種類の病院が存在する.現在の医療制度は1945年に創設の制度をもとにしており、それに様々な変更が加えられて運営され,法的な強制保険制度とされ、市民はすべて保険料を納めなければならない.

2000年の世界保健機関調査において、フランスは世界の医療制度の中でも総合的に最善な医療(close to best overall health care)を提供していると評価されている.

医療費の70%は強制加入である国民健康保険から還付され,自己負担は30%となるが,この30%は任意の保険制度に加入することで100%支払いができる.もちろん国民健康保険(強制)と任意保険への支払いは必要である.16歳までの歯列矯正にも適用されるので,治療が継続されている場合3年間有効となる.一般的な場合の歯列矯正治療では25万円程度が自己負担になるが,この部分も任意保険でカバーされることもある.

 

歯列矯正:

フランス連帯・保健省 Le Ministère des Solidarités et de la Santé 2017年6月21日に改称.

 

 

 

ドイツ:

医療保険制度として,Gezetzelich Krankenkasse(法定健康保険)と Private Krankenkasse(民間健康保険)があり,前者に国民の9割が加入しているが,所得の高い経営者などは,カバーされる疾患や適応範囲も広い後者へ加入するが,どちらか一方にしか選択できず,いったん民間健康保険に加入すると国民健康保険には戻れない.

歯列矯正では,以下の不正咬合の程度や医学的必要性から,KIG(歯科矯正適応グループ)としてレベル1~5に分けられ,歯列不正のレベル3-5の場合は18才までは法定健康保険で賄われる.顎変形症など口腔外科手術が必要な場合は18才以上でも法定健康保険が適用される.

https://de.wikipedia.org/wiki/Kieferorthop%C3%A4die

 

・ Entwicklungsstörungen im Kopfbereich

・ Zahnunterzahl (Hypodontie)

・ Zahndurchbruchsstörung

・ Distale Bisslage (meist durch Rücklage des Unterkiefers)

・ Mesiale Bisslage (meist durch vorstehenden Unterkiefer, Progenie)

・ Offener Biss

・ Tiefer Biss

・ Bukkalokklusion oder Lingualokklusion (Kreuzbiss im Seitenzahnbereich)

・ Abweichung der Kieferbreiten (z. B. Kopfbiss)

・ Kontaktpunktabweichungen (z. B. Engstand)

・ Platzmangelsituation

 

・ Grad 1 umfasst die leichten Zahnfehlstellungen,

deren Behandlung aus ästhetischen Gründen wünschenswert sein kann, jedoch nicht zu Lasten der Krankenkassen.

・ Grad 2 umfasst Zahnfehlstellungen geringer Ausprägung,

die zwar aus medizinischen Gründen eine Korrektur erforderlich machen, deren Kosten jedoch nicht von den Krankenkassen übernommen werden.

・ Grad 3 umfasst ausgeprägte Zahnfehlstellungen,

die aus medizinischen Gründen eine Behandlung erforderlich machen.

・ Grad 4 umfasst stark ausgeprägte Zahnfehlstellungen,

die aus medizinischen Gründen dringend eine Behandlung erforderlich machen.

・ Grad 5 umfasst extrem stark ausgeprägte Zahnfehlstellungen,

die aus medizinischen Gründen unbedingt eine Behandlung erforderlich machen.

 

歯科と医科

orthodontieという用語より,Dento-Maxilläre Orthopädie と言われる.

 

ドイツの歯科医療システム(ISBN 978-4-89605-248-0) 2009年1月発行.

原本は,The System of Dental Care in Germany (ISBN 3-934280-63-3) 2003年発行.

 

 

スウェーデン:

スウェーデン医療ユニバーサルヘルスケア制度が存在し,ランスティングごとの地方分権制となっている.ノルディックモデルの高福祉高負担型であり,保健支出はGDPの9%.医療保険は社会保険制度ではなく,主に税金を原資として中央政府および県レベルで課税.多くは公営だがプライベート医療機関も存在する.

大学までの教育は無料,18歳まで医療費も無料.消費税25%,収入の30%の所得税と税金も高額だが,国政選挙の高い投票率(約80%)で国民の支持を得ている.国会議員の平均年齢は45歳程(うち女性46.1%),20代の議員も10人以上いる.

OECD加盟国のうち,40才以下の国会議員比率の高さは,①ノルウェー 36.1%,②フィンランド 36.0%,③スウェーデン 34.4%,④イタリア 32.8% の順にであり,日本は㉘日本 12.7%,㉜アメリカ 11.5% となっている.

歯科医療は,19歳未満であればランスティング(地方自治体)は歯科医療を無料で提供する責務がある.

ランスティングには民間病院の価格・提供サービスの規制権限がある。患者はランスティングと契約を結んでいない民間病院で医療を受けた場合には、払い戻しを受けることはできない。

 

 

フィンランド:

 

 

ノルウェー:

 

 

イタリア:

 

 

カナダ:

 

 

 

アメリカ:  米国における医療保険制度の概要(2021年6月)ジェトロ より抜粋.

公的医療保険制度は,

 メディケア(Medicare):

   65歳以上の高齢者

   65歳未満の身体障害を持つ者

   65 歳未満の透析や移植を必要とする重度の腎臓障害を持つ者

 メディケイド(Medicaid):

 特定の子供が加入できる児童医療保険プログラム(CHIP:Children's Health Insurance Program)

 退役軍人が加入できる保険制度(VHA:Veterans Health Administration)などが存在する。

これらの制度の対象者以外は、勤務先(雇用主)が加入している民間医療保険へ加入.67.3%(2018年)の人は民間医療保険に加入している.

公的医療保険は、基本的に医療サービスを受けるたびに支払うコーペイ(Co-Payment)6や、保険が適用となるまでに支払わなくてはならないディダクティブル(Deductible)などの保険料の個人負担がなく、事務手数料が民間医療保険と比較して安いというメリットがあるが,医療提供者の選択肢が少ないというデメリットも存在する.メディケアは連邦政府が,メディケイドは州政府と連邦政府によって運営されている.

 

民間医療保険(Private Health Care Coverage)

 加入条件や内容はプランによって異なる。雇用主が提供する保険の場合、中小企業よりも大企業が提供する医療保険の方が良い内容である場合が多い。これには、優秀な人材を獲得・定着させるために福利厚生制度として医療保険を充実させている背景がある。

 また、2015 年に定められた医療保険制度改革法(ACA:Patient Protection and Affordable Care Act、通称「オバマケア」)によって、従業員が50 人以上在籍する企業には医療保険の提供が義務付けられたため、保険加入者のほとんどが企業を通じて保険プランに加入している。

 企業が提供する保険に加入する場合は、企業側が保険料の一定割合を負担する場合がほとんどであるため、個人で加入するよりも費用負担が少なくなる。一方で、企業を通じて医療保険に加入する場合は、企業が用意したプランや内容以外は選択できない。企業によって選択肢が全くない場合もあれば、通常プランに加えてさらに充実した内容のプランを用意している場合もある。ただし、内容の充実したプランの場合は保険料が高くなるため、個人負担分も通常プランより増えることとなる.

2020年の年間平均の保険料は,単身プランで7,470ドル,家族プランで21,334ドルとなっており,毎年5%程度上昇している.

 従業員50人以上の企業は,医療保険の提供義務があり(従業員がそのオファーを却下した場合は提供する必要はない),従業員数が50人未満の企業は医療保険の提供義務はない.保険未加入者に対する罰金は,2019 年から廃止となったが,州によっては保険加入義務や保険未加入の場合の罰金を独自に法制化している.2021 年1 月時点で、個人に保険加入義務を課しているのは、カリフォルニア、マサチューセッツ、バーモント、ニュージャージー、ロードアイランドの5 州と、コロンビア特別区(ワシントンDC)となっている.

 

 

オーストラリア:

民間保険と公的保障によって助成される.人口10万人あたり58.7名の歯科医師.

Oral health and dental care in Australia

Guide to the Child Dental Benefits Schedule

2~17才の子どもは,基本的な歯科医療サービスに対して最大1,013ドルの公的給付を得られる.

歯列矯正は,グループ1~3に分類された費用が設定されている.審美的治療は対象外.低所得世帯では補助が受けられる.

 Group 1 口唇劣口蓋裂

 Group 2 外科的矯正治療

 Group 3 補綴処置を伴うもの

 

 

 

ロシア:

 

 

― 主要国の医療保障制度概要2017(厚生労働省資料を追加改変)

  日本 ドイツ フランス スウェーデン イギリス アメリカ
制度類型 社会保険方式
国民皆保険
社会保険方式
国民皆保険
社会保険方式
国民皆保険
税方式による公営の
保健・医療サービス
税方式による公営の
保健・医療サービス
NHS, National Health Service
メディケア
メディケイド
民間医療保険
自己負担 30%
外来:なし
入院:1日10€
外来:30%
入院:20%
薬剤:35%
無料
ランスティング
(地方自治体)
原則無料 民間医療保険
加入率67.3%
2018年
歯列矯正
への適応

一部のみ

18才以下
(1)

16才未満
(2)

19才未満
(3)

18才未満
(4)
なし
(5)
適用基準 疾病を伴うもの
税法上:
社会通念上必要〇
容貌の美化×
KIG
歯科矯正適応グループ
    IOTN  

 

出典:

米国における医療保険制度の概要.日本貿易振興機構 ニューヨーク事務所 2021年6月

 

 

日本では社会保障制度の適応にならない理由として,以下の厚生労働省医療課のコメントがある

⇒ 出典:京都新聞(2021年10月14日)より

 医療保険を所管する厚生労働省の医療課に、歯科矯正が保険適用にならない理由を尋ねた。担当者は「公的医療保険は、疾病や負傷に伴う療養に給付するもの。歯科矯正は見た目などの審美的な要素含まれるので、原則として適用外にしている」と説明する。

 歯科矯正は、歯並びやかみ合わせに問題のない人が、口元をきれいに見せるために行う場合ある。そうした美容目的と治療との線引きが難しいため、歯科矯正に保険を適用する症例は限定しているという。難病など53種類の疾患や永久歯が3本以上生えてこないことに起因するかみ合わせの異常、がく変形症の手術がそれに当たる。

 また、同課は、医療費の膨張で保険財政が厳しさを増していることも、保険適用外にしている理由に挙げた。一方で、歯科矯正に保険を適用した場合の費用を試算したデータはないという。同課は「今後どうしていくかは、関係学会の意見も踏まえて検討していく余地がある」と話す

  ⇒ 歯科矯正に保険を適用した場合の費用を試算した報告.

平野吉子:歯並びの歯科矯正治療への医療保険適用の検討―健全な永久歯列をめざした予防的医療のミクロ経済分析―

大阪府立大學經濟研究. 2009, 55(1), p.101-119

 

 

― 歯列矯正の医療制度化は?

 

 公益社団法人 日本矯正歯科学会では,

 不正咬合をそのままにしておくと生じる問題をWebで公開解説している.

   ・食べ物がよく噛めない

   ・歯槽膿漏になりやすい(注:歯周病のこと)

   ・口臭の原因になる

   ・アゴの関節に負担をかける

 

 Q:健康を害するにもかかわらず,公平な医療分配,患者間の不平等が解消されない理由は?

⇒ ① 欧州諸国の基準

   ② 文化・社会背景

      ③ 医療倫理

      ④ 歯科の歴史から考察する

⇒ 医療制度(専門医制度の未確立),視点,国民意識や文化

 

   鞍馬天狗 KICK-ASS

 

 

 

― 公衆衛生と生活習慣病

 健康の社会的決定要因

生活習慣病(肥満や糖尿病)はだれの責任か?

  社会的に決定された様々な要因

  健康は自分の選択だけでなく,社会制度によっても左右される

    → 正義の問題(健康政策:)

 

 

 社会格差と健康

 健康格差は正義

 

 

 

 

  例えば,様々な全身疾患の誘因となる肥満では:

  見た目のダイエットなど美容的目的では保険適応されないが,以下の条件を満たす場合は適応される.

1. 高度の肥満の人(BMIが35以上/BMI=体重(kg)÷身長(m)2)

2. 健康診断などで1の条件に該当し、肥満と診断され、なおかつ高血圧、糖尿病、脂質異常症を指摘された人

3. 肥満に伴ういびきや、睡眠時無呼吸症候群と指摘された人

4. 肥満に伴う膝痛、腰痛のある人

5. 肥満によるその他の健康障害を伴う人

 

小児肥満症診療ガイドライン2017

肥満症診療ガイドライン2016の目指すもの

高齢者肥満症診療ガイドライン2018